Dati antropometrici personali

Misure in cm:

1) Dist. tallone / inguine:..............................
2) Dist. ginocchio / inguine:..........................
3) Peso su art. piede:....................................
4) Lungh. tronco:..........................................
5) Lungh. braccio:.........................................
6) Largh. spalle:............................................
7) Peso su art. mano:....................................
8) Peso in kg:................................................
9) Altezza totale:.........................................
10) Peso su art. scapolare:...........................
11) Peso su art. gomito:...............................
12) Peso su art. anca:...................................
13) Peso su art. ginocchio:...........................
14) ecc....

Nome:........................................................
Cognome:..................................................
Residenza:................................................
Città:.........................................................
Prov.:.................   CAP:...........................
Tel.:...........................................................
Fax.:..........................................................
E-Mail:......................................................

Patologia:..................................................
...................................................................

N° telaio....................... veicolo fisso da camera ( )
N° telaio....................... veicolo fisso da laboratorio ( )
N° telaio....................... veicolo mobile da strada ( )

Veicolo a 2 ruote ( )
Veicolo a 3 ruote ( )

Angolazioni posturali di guida:
a) Tronco / arti inferiori:.........................
b) Tronco / arti superiori:........................

Distanza sella / mov. centr.:....................
Dist. sella / manubrio:..............................

Medico responsabile:..............................................................
Responsabile aziendale produttrice di dispositivi medici su misura:.........................................